Да ли су најбољи амерички здравствени планови неправедно нападнути?

Медицаре Адвантаге (МА) је програм по коме се стари и инвалиди могу уписати у приватне здравствене планове, слично плановима у којима су многи од њих били као запослени. Програм заузима заиста јединствено место у нашем здравственом систему.

Постоје само два места у нашем систему здравствене заштите где уписани добијају државне субвенције за премије које бирају једном годишње међу конкурентским плановима осигурања. У Обамацаре размене, планови имају нечувено високе франшизе, неприхватљиво уске мреже и премије толико високе да скоро нико није куповао осигурање на несубвенционисаном делу тржишта све док Конгрес није створио привремено спасавање прошле године.

Програм Медицаре Адвантаге, насупрот томе, уписала је скоро половину свих људи који испуњавају услове и има стопу задовољства од 90 посто или више.

Постоје добри разлози зашто МА програм функционише тако добро.

Медицаре Адвантаге је једино место у целом систему здравствене заштите где се здравствени планови специјализују за различита хронична стања и оглашавају како би привукли пацијенте са тим стањима. Насупрот томе, у целој земљи не постоји послодавац који жели да привуче запослене који имају дијабетес, срчана обољења или рак. Чини се да планови у Обамацаре берзама такође нису заинтересовани за скупе уписнике. Напротив, чини се да су ови планови заједно са већином планова послодаваца дизајнирани да привуку здраве и избегну болесне.

У програму Медицаре Адвантаге, лекар који открије промену у здравственом стању пацијента може да користи те информације да би добио вишу премију за тог пацијента. Ово је један од разлога зашто МА планови имају финансијски сопствени интерес у откривању медицинских проблема и њиховом решавању. И зато је Медицаре Адвантаге једино место у целом систему здравствене заштите где се здравствени планови агресивно такмиче у решавању проблема људи који су болесни.

Истраживања су показала да МА планови у целини обезбеђују више квалитетну негу по нижој цени него Медицаре уз накнаду. На пример, један Недавна студија открили су да планови за МА коштају 1,704 долара мање по уписнику годишње, све остале једнаке. Занимљиво је да су планови са највишим оценама вођени од стране лекара и нису нужно ХМО. ИнтеграНет Хеалтх у Хјустону је пример плана који води лекар који постиже веома висок квалитет и плаћа својим лекарима накнаду за услугу.

Сениори се обично могу уписати у МА план за највише премије за део Б (амбулантно) и део Д (лекови). То значи да скоро избегавају $ КСНУМКС годишње за медигап осигурање, које други корисници троше да попуне празнине у редовном Медицаре-у. Они такође добијају такве додатне бенефиције као што су слух, вид и стоматолошка нега које нису доступне у редовном Медицаре-у.

Планови МА такође испуњавају потребе маргинализованих популација. Два од три квалификована Американца са ниским примањима су у МА плановима, заједно са више од половине свих Афроамериканаца и више од 60% Хиспаноамериканаца.

Дакле, у чему је проблем? На недавном саслушање у Представничком дому, сведоци су их имали гомилу. Спољни критичари су се такође јавили. Ја ћу се позабавити овим питањима један по један.

Да ли планови МА ускраћују уписницима потребну здравствену заштиту?

Критичари су указивали на Извештај од стране Канцеларије генералног инспектора за здравство и људске услуге (ОИГ). Открио је случајеве у којима су захтеви лекара за претходно одобрење за лек или процедуру били одбијени од стране планова МА, иако је захтев био у складу са општим правилима Медицаре-а. Иако није пронађен случај да је пацијентима ускраћена потребна нега, извештај је подигао баук те могућности.

Међутим, (1) студија је погледала само неколико претходних захтева за одобрење (247 од 28 милиона уписаних); (2) од тога, 95 одсто захтева је одобрено; и (3) од оних које нису одобрене, само 13 процената (укупно 33 случаја) је било упитно.

Ево проблема са извештајем ОИГ-а. А већина лекара кажу да је од 15% до 30% неге непотребно. Претходно одобрење се користи да би се избегле процедуре које су расипничке, па чак и несигурне. Штавише, скоро сви се слажу да наш здравствени систем пружа превише ниско цењене неге, а премало високо цењене неге. Цео МА систем је делимично креиран да би се решио то питање. Ако МА планови раде оно што би требало да ураде, очекивали бисмо да пружају мање неких врста услуга, а више других врста. Да би се програм тачно проценио, извештај ОИГ-а је морао да упореди МА планове са оним што се дешава под традиционалном Медицаре-ом. Ипак, ово је врста поређења коју извештај ОИГ-а није урадио.

Да ли планови МА пренаплаћују владу?

Критичари такође указују на Извештај од стране Медицаре Паимент Адвисори Цоммиссион (МедПАЦ, независно тело које саветује Конгрес). Утврђено је да су процене здравствених проблема пацијената („резултати ризика“) веће у МА плановима него у традиционалној Медицаре – што доводи до већих исплата премија. Ипак, ово је за очекивати. Пошто се МА планови плаћају више ако уписани имају више здравствених проблема, они имају финансијски подстицај да пронађу и документују здравствене проблеме. Насупрот томе, лекар који плаћа услугу у башти нема такве подстицаје и стога може бити мање пажљив у вођењу картона пацијената.

У мери у којој су оцене високог ризика проблем, део одговора је спровођење ревизија и кажњавање здравствених планова који прекомерно греше у кодирању пацијената. Требало би предузети драстичније мере ако је у питању стварна превара. Међутим, вреди имати на уму да је процењено $ КСНУМКС милијарди Годишња потрошња Медицаре-а је изгубљена због преваре – и скоро све то је у редовном Медицаре-у, а не у МА плановима.

Да ли влада плаћа превише за МА планове?

A МедПАЦ студија закључује да Медицаре плаћа 4% више него што би потрошио да су МА уписани у редовни Медицаре. Међутим, ан студија индустрије закључује управо супротно – да Медицаре троши 9% мање. Џорџ Халворсон, бивши извршни директор компаније Каисер Перманенте, назива студију МедПАЦ-а „лошом“ и напомиње да планови МА имају 35 одсто мање дана у хитној помоћи, 40 одсто мање болничких дана и много више е-посета.

Чак и МедПАЦ, иначе, каже да су МА планови исплативији.

Да ли планови МА недовољно пружају услуге пацијентима који имају најкритичнија стања? Критичари такође указују на Извештај од стране Генералне рачуноводствене канцеларије (ГАО) која је открила да је већа вероватноћа да ће се пацијенти у МА плановима одјавити и вратити на редовну Медицаре у последњој години живота. Претпоставља се да је то тачка у којој су пацијенти најболеснији и захтевају најскупљу негу.

Међутим, стопа одустајања међу овом групом била је само 4.6% у поређењу са 1.7% за остале уписане. То значи да се више од 95% пацијената у последњој години живота није вратило на редовни Медицаре.

Штавише, постоје добрих разлога зашто се терминално болесни пацијенти могу одјавити, немајући никакве везе са квалитетом њихове неге. Они могу изабрати да уђу у хоспис, на пример, или да се преселе да би били ближе породици.

Да, потребне су неке реформе.

МА програм није савршен. Постоји низ потребних реформи, укључујући континуирано упис. Уписници би требало да буду у могућности да уђу у план који им одговара чим се њихово здравствено стање промени, уместо да чекају 12 месеци на отворени уписни период. Али ова и друге реформе само би побољшале добар програм.

Писаћу више о овим променама у будућности.