Део ИВ – Плаћање засновано на вредности

Ово је четврти и последњи део моје серије о извештају Савета за здравствену заштиту о потрошњи на здравствену заштиту и Валуе-овом извештају из фебруара 2023, “Мапа пута за акцију.” Сваки део описује једну од четири приоритетне области у извештају, које укључују препоруке о томе како САД могу да заузму промишљенији приступ ублажењу раста потрошње у здравству уз максимализацију вредности. Служио сам као копредседавајући ове иницијативе, заједно са бившом комесарком ФДА др Маргарет Хамбург. Овај последњи део описује наше препоручене радње за плаћање засновано на вредности. Кликните овде да прочитате Део И, ИИ део Део ИИИ.

Током протеклих неколико година, сектор здравствене заштите је прошао кроз културолошки помак ка не само давању приоритета бољој вредности и свеобухватнијој нези, већ иу начину на који се те услуге плаћају. Дани строгог модела плаћања накнаде за услугу – где се лекари или здравствени центри плаћају за сваку пружену услугу – све су мање. А модели плаћања засновани на вредности су ушли у крило и за јавни и за приватни сектор.

У настојању да смање брзо растуће трошкове здравствене заштите, модели неге и плаћања засновани на вредности привукли су много пажње због свог потенцијала да смање трошкове уз истовремено побољшање исхода. Ови модели долазе у различитим облицима и величинама, комбинујући иновативне аранжмане којима је приоритет квалитет неге, а не количина пружених услуга. Неки примери ових модела укључују пакетно плаћање, одговорне организације за негу, па чак и пуну глобалну капитацију.

Али појава модела плаћања заснованих на вредности није прошла без изазова.

У ствари, корист од имплементације ових типова модела је била скромна и до сада није резултирала значајним уштедама за платише, пружаоце услуга или пацијенте. А због сложености и варијабилности ових јединствених модела плаћања – иако стварају окружење зрело за иновације – било је врло мало података који се могу користити за праћење напретка или најбоље праксе.

До данас, већина истраживање се фокусирао на уштеде које се могу приписати организацијама за одговорну негу (АЦО), које су основане у складу са Законом о приступачној нези из 2010. године. Студије су показале да се Медицаре уштеде крећу од нешто мање од 1 до преко 6 процената укупне потрошње по особи. И резултати истраживања су помешани када се испитују уштеде остварене из модела плаћања у пакету. Постоји још мање доступних података о моделима капитације, вероватно због чињенице да постоји тако мали број америчких система за испоруку који примају плаћања по капитулацији као свој примарни извор надокнаде.

Центри за Медицаре и Медицаид услуге (ЦМС) верују да треба да преуреде свој приступ плаћању заснованом на вредности, на основу сазнања из раних модела. Како је руководство ЦМС објаснило у а 2021 Здравствени послови комад, нудећи превише модела, чинило је плаћање засновано на вредности „превише сложеним“ и понекад стварало „супротне, чак и конфликтне подстицаје“. Поред тога, добровољна природа модела „ограничава потенцијалну уштеду и пуну могућност тестирања интервенције, јер се учесници одлучују када верују да ће имати финансијску корист, и одбијају (или се никада не придруже) када верују да су у опасности од губитака .” Заиста, више од половине плаћања здравствене заштите и даље се заснивају на накнади за услугу.

Критичари брзо тврде да су скромне уштеде резултат фундаменталних недостатака у реформи плаћања фокусиране на вредност, али Савет за здравствена питања о потрошњи и вредности здравствене заштите верује да би недостатак уштеде могао бити резултат изазова дизајна и имплементације који захтевају истраживање и експериментисање . Коначно, Савет је увидео јасну потребу да даље испита способност модела плаћања заснованог на вредности да значајно смање трошкове здравствених услуга, препознајући да оне могу играти кључну улогу у развоју фискално одговорног система здравствене заштите.

Упркос минималним пријављеним уштедама, оптимисти смо да ће наставак експериментисања са плаћањем заснованим на вредности дати позитивне резултате. Штавише, плаћања заснована на вредности су једини приступ међу нашим препорукама који може истовремено да се бави све четири полуге које покрећу раст здравствене потрошње: 1) цена неге, 2) обим неге, 3) комбинација услуга и 4) раст цена и обим.

Ево наше четири препоруке за покретање будуће примене ових модела:

1. Мање модела и боља усклађеност међу платишама: Савет подржава Центар за Медицаре и Медицаид иновације да пређе на ограничавање броја модела плаћања заснованих на вредности који се користе. Савет такође подстиче већу јавну и приватну сарадњу – посебно на локалној, регионалној основи – како би се изабрала и применила ограничен број модела који се баве специфичнијим потребама наших заједница.
2. Јачи подстицаји за пацијенте: Савет препоручује да се пацијенти све више подстичу да добију негу засновану на вредности од субјеката као што су одговорни системи испоруке или групе пружалаца услуга. Ови подстицаји могу потенцијално укључити „закључавање“ пацијената или чланова на одређени систем испоруке који је одговоран за њихову негу.
3. Повећани нивои финансијског и клиничког ризика за примаоце плаћања: Савет подржава повећан финансијски ризик, што значи повећање удела уштеда или губитака за које су одговорни примаоци плаћања и повећање обима услуга за које су примаоци у опасности, што ће повећати флексибилност система испоруке. Ово ће дати системима испоруке више специфичности у одређивању начина на који се лече и управљају популацијом својих пацијената и да то раде ефикасније и ефективније.
4. Истраживање подстицаја за решавање немедицинских детерминанти здравља: Савет признаје да многи немедицински социјални фактори утичу на начин на који пацијенти управљају здравственим услугама и на крају на здравствене резултате. Неки обвезници и здравствени системи већ експериментишу са пружањем подршке пацијентима да приступе услугама као што су смештај, храна и транспортни системи. Препоручили смо да се ови подстицаји нуде шире.

У основи сваке од ових препорука је признање да се здравствена заштита протеже изван четири зида наших клиника и болница. Друштвени фактори или немедицинске детерминанте здравља су нераскидиво повезане са здравственим исходима и могу одредити када и колико често пацијенти траже негу.

Једна од многих предности модела неге засноване на вредности је способност да се позабаве немедицинским покретачима лоших здравствених исхода и пацијентима пружи квалитетнију, приступачнију и приступачнију негу. Многе организације засноване на вредностима у јавном и приватном сектору већ воде овде.

На пример, компаније попут Монограм Хеалтх – компанија којој сам помогао да се покрене 2019. (и којој тренутно служим као председавајући) – користи моделе неге засноване на вредности да трансформише негу бубрега и развила је веома обећавајуће оквире у којима су у стању да побољшају исходе пацијената уз смањење трошкова и побољшање приступа.

Када сам питао како је Монограм био тако успешан, ово ми је рекао извршни директор Мике Уцхрин:

„Монограм-ов модел неге заснован на вредности функционише јер смо пажљиво развили наше клиничке интервенције да се фокусирамо на веома специфичне путеве неге засноване на доказима, који су демонстрирани у клиничким истраживањима за побољшање здравствених исхода пацијената. Међутим, најважнији аспект који је довео до широко распрострањеног усвајања Монограм-овог модела неге засноване на вредности је то што смо структурирали наша решења за финансијску и клиничку негу тако да задовоље регулаторне, клиничке и финансијске потребе производа осигурања са највећом стопом преваленције бубрега. и полихроничне болести – Медицаре Адвантаге, двоструки квалификовани планови за посебне потребе и планови проширења Медицаид-а. Пошто преузимамо кључну програмску регулаторну одговорност у нашем моделу неге заснованој на вредности, као што је управљање сложеним случајевима и болестима, као и управљање терапијом лековима, здравствени планови које спонзорише влада могу да убрзају усвајање јер ефикасно и ефективно интегришемо услуге пружања неге компаније Монограм у њихове финансијске понуде, мрежу провајдера као и моделе клиничких програма неге."   

Монограм-ова платформа за негу засновану на вредностима образује и подржава пацијенте, истовремено пружајући свеобухватне, мултидисциплинарне услуге неге за хроничну болест бубрега, завршну бубрежну болест и друга полихронична стања. Овај модел даје приоритет вредности и квалитету услуга. И, чинећи то, чине третман приступачнијим и стављају искуство пацијената у први план.

За ове иновативне, модерне компаније не ради се само о уштеди новца. Такође се ради о обезбеђивању бољег квалитета и приступа нези. А ово је права вредност у нези заснованој на вредности: способност да се промени начин на који пацијенти управљају здравственом индустријом и учини здравствену заштиту доступнијом и приступачнијом.

Верујем да је потенцијал за моделе плаћања заснованог на вредности огроман. И, ако дамо приоритет четири кључне препоруке Савета, ови модели имају потенцијал да системски смање укупне трошкове здравствених услуга уз побољшање трошкова, искустава и здравствених путовања појединачних пацијената.