Старије особе које су се одлучиле за приватне планове осигурања Медицаре не би требало да се стиде одбијања одбијања за пре-ауторизацију, према новој студији.
Од 35 милиона захтева уписаних у Медицаре Адвантаге који траже претходно одобрење за здравствене услуге или лекове у 2021. години, два милиона тих захтева је у потпуности или делимично одбијено, према нову анализу из Каисер Фамили Фоундатион (КФФ), непрофитне организације.
Али од 11% случајева који су били оспорени, осигуравачи су поништили више од 4 од 5 (82%) својих почетних одлука, наводи се у извештају.
Резултати указују на то да процес одобравања може створити непотребне препреке пацијентима да добију медицинску негу и наглашавају да би старији можда желели да проведу више времена у куповини ових популарних планова како би избегли ове проблеме.
„Велика учесталост повољних исхода по жалби поставља питања да ли је требало одобрити већи удео почетних одлука“, написали су Јеанние Фуглестен Биниек, помоћник директора КФФ-а, програм за политику здравствене заштите и Нолан Сроцзински, аналитичар података КФФ-а.
„То би могло да одражава почетне захтеве који нису пружили неопходну документацију. У оба случаја, медицинска нега коју је наручио здравствени радник и која се на крају сматрала неопходном је потенцијално одложена због додатног корака жалбе на првобитну одлуку о претходном одобрењу, што може имати негативне последице по здравље корисника“, закључују аутори.
Не прихватајте не као одговор
Обруч за претходну ауторизацију првенствено утиче на људе који су уписани у планове Медицаре Адвантаге, приватизовану верзију традиционалног Медицаре програма са управљаном негом.
У 2022. години, практично сви уписани у Медицаре Адвантаге (99%) били су уписани у план који је захтевао претходно одобрење за неке услуге. Најчешће, скупље услуге, као што су хемотерапија или боравак у установама за квалификовану негу, захтевају претходно одобрење, према студији КФФ-а, која је прегледала податке из 515 Медицаре Адвантаге уговора, што представља 23 милиона уписаних у Медицаре Адвантаге.
Претходно одобрење за осигурање постоји већ дуже време. То је начин на који осигуравачи обуздавају своје трошкове скринингом како би наводно проверили да ли људима нису прописане процедуре и услуге које нису медицински неопходне.
„Осигуравачи се разликују по томе како користе пре-ауторизацију“, рекао је Бинијек за Иахоо Финанце. „Био сам изненађен колико је варијација било између планова или осигуравача.
На пример, стопа одбијања се кретала од 3% за Антхем и Хумана до 12% за ЦВС (Аетна) и Каисер Перманенте, открили су истраживачи. Удео одбијеница на које је уложена жалба био је скоро дупло већи за ЦВС (20%) и Цигна (19%) од просека (11%). Док је уложено жалбе на знатно мањи удео (1%) одбијања Каисер Перманентеа.
Да будемо јасни, део (380,000) оних процедура и услуга које су добиле зелено светло када су пацијенти гурнути назад био је само делимично покривен. Претходни захтев за одобрење, на пример, можда је укључивао 10 терапијских сесија, али је одобрено само пет, открили су истраживачи.
Ипак, „људи који пролазе кроз тај жалбени процес често су успешни“, рекао је Бинијек. „Не знамо да ли је то зато што људи који одлуче да се жале имају најбољи случај, али можда постоји више прилика да људи на крају добију одобрење неких од ових захтева.
Медицаре Адвантаге у односу на традиционални Медицаре
Док традиционални Медицаре ретко захтева претходно одобрење за здравствене услуге или лекове, велики мамац планова Медицаре Адвантаге је то што они обично пружају извесно покриће за бенефиције које нису укључене у традиционални Медицаре, као што су наочаре, покривање зуба и часови фитнеса.
Отприлике један од четири (24%) корисника Медицаре уписаних у план Медицаре Адвантаге навео је његове додатне погодности за одабир свог плана, према двогодишњем здравственом осигурању Тхе Цоммонвеалтх Фунда за 2022. Преглед од 1,605 одраслих уписаних у Медицаре. Сваки пети (20%) је такође као главни разлог свог избора истакао ограничење потрошње из џепа.
„Ово је један од великих компромиса које људи праве када бирају Медицаре Адвантаге“, рекао је Биниек.
Али многи то раде. Прошле године, скоро половина (48%) квалификованих корисника Медицаре-а, или 28.4 милиона људи од укупно 58.6 милиона корисника Медицаре-а, било је уписано у Медицаре Адвантаге планове.
Купци Медицаре Адвантаге-а треба да се распитају о политици пре-ауторизације
Дакле, један од начина да се спречи мука жалби на одбијена пре-ауторизација је истраживање тих захтева међу различитим плановима Медицаре Адвантаге када старији желе да се пријаве, рекао је Биниек.
Као део свог надзора над плановима Медицаре Адвантаге, Центри за Медицаре и Медицаид услуге (ЦМС) захтевају од ових осигуравача да доставе податке за сваки Медицаре Адвантаге уговор који укључује број претходних одлука о одобрењу датих током године и да ли је захтев одобрен . Осигуравачи су додатно обавезни да наведу број првобитних одлука на које је уложена жалба и исход тог процеса.
„Кајзеров извештај не укључује разлоге за одбијање, али друге студије су показале да су недостајући папири и грешке у медицинском кодирању уобичајени“, Пхилип Моеллер, стручњак за Медицаре и социјално осигурање и главни аутор „Узми оно што је твоје” серија књига о социјалном осигурању, Медицаре-у и здравственој заштити, рекао је Иахоо Финанце-у.
Разлог због којег извештај не обухвата детаље о одбијањима: Медицаре Адвантаге осигуравачи нису обавезни да наведу разлог због којег је одбијен захтев у извештају ЦМС-у, на пример да ли се услуга не сматра медицински неопходном, да ли је обезбеђено недовољно документације или друго захтеви за покривеност нису испуњени, према истраживачима.
„Када се то одбије, пацијенту морају рећи разлог“, рекао је Бинијек. „Ако им се одбије, вреди разговарати са њиховим провајдером и контактирати осигуравача како би били сигурни да разумеју зашто.
Добра вест је да је Бајденова администрација препоручила промене у процесу одобравања. У децембру је ЦМС објавио два правила према којима се од планова Медицаре Адвантаге захтева да реконструишу електронски процес који користе за одобравање медицинских услуга и рецепата.
Одредбе у прво предложено правило имају за циљ унапређење коришћења електронских процеса претходне ауторизације, као и ажурност и транспарентност одлука, а примењују се на Медицаре Адвантаге и одређене друге осигураваче. Тхе друго предложено правило појашњава критеријуме које могу да користе планови Медицаре Адвантаге при постављању политике претходног одобрења и временски период у којем је претходно одобрење важеће.
„Гледајући унапред, ЦМС и Конгрес су обавестили осигураваче Медицаре Адвантаге како би увелико побољшали свој претходни процес ауторизације“, рекао је Моеллер. „Ствари ће због тога вероватно кренути на боље, али то је, наравно, мало утехе за људе којима је неправедно ускраћена брига. Порука је да жалбе функционишу и да људи треба чешће да одоле против неповољних пресуда.”
Керри је виши репортер и колумниста у Иахоо Финанце-у. Пратите је на Твитеру @керриханнон.
Прочитајте најновије финансијске и пословне вести компаније Иахоо Финанце
Преузмите апликацију Иахоо Финанце за јабука or Android
Пратите Иахоо Финанце на Twitter, фацебоок, инстаграм, Флипбоард, ЛинкедИн, и ИоуТубе
Извор: хттпс://финанце.иахоо.цом/невс/ретиреес-маи-фаце-тхис-хассле-витх-медицаре-адвантаге-сурвеи-финдс-140959662.хтмл