Услови здравственог осигурања које треба научити када почиње отворени упис

Његово отворена уписна сезона, време сваке године када милиони америчких радника и пензионера мора изабрати здравствени план, било ново или постојеће.

Али одабир здравственог осигурања може бити вртоглав подухват. Здравствени планови имају много покретних делова - који можда неће доћи у фокус на први поглед. И сваки има финансијске импликације за купце.

„То је збуњујуће и људи немају појма колико би потенцијално могли да плате“, рекао је Царолин МцЦланахан, сертификовани финансијски планер и оснивач Лифе Планнинг Партнерс, са седиштем у Џексонвилу, Флорида. Она је такође доктор медицине.

Више од Личне финансије:
Пре него што одустанете од плана Медицаре Адвантаге, упоредите кључне трошкове
Демократе упозоравају социјално осигурање, Медицаре на коцки у гласачкој кутији
Ево шта треба да знате о покривености тржишта у 2023

Прављење грешке може бити скупо; потрошачи су углавном закључани у свом здравственом осигурању на годину дана, са ограниченим изузетком.

Ево водича за главне компоненте трошкова здравственог осигурања и како оне могу утицати на ваш рачун.

Премија је сума коју плаћате осигуравачу сваког месеца за учешће у здравственом плану.

То је можда најтранспарентнија и најлакше разумљива компонента трошкова здравственог плана — еквивалентна цени налепнице.

Просечна премија за појединца је 7,911 долара годишње - или 659 долара месечно - у 2022, према извештај о покривености послодавца из Каисер Фамили Фоундатион, непрофитне организације. То је 22,463 долара годишње - 1,872 долара месечно - за покриће породице.

Међутим, послодавци често плаћају део ових премија за своје раднике, значајно смањујући трошкове. Просечан радник плаћа укупно 1,327 долара годишње - или 111 долара месечно - за индивидуално покриће и 6,106 долара - 509 долара месечно - за породично покриће 2022. године, након урачунавања удела послодаваца.

Ваша месечна уплата може бити већа или нижа у зависности од врсте плана који одаберете, величине вашег послодавца, географског положаја и других фактора, према КФФ-у.

Ниске премије не морају нужно значити добру вредност. Можда ћете касније морати да платите велики рачун ако посетите доктора или платите процедуру, у зависности од плана.

„Када купујете здравствено осигурање, људи природно купују као и већину производа – по цени“, рекла је Карен Поллит, кодиректор КФФ-овог програма о заштити пацијената и потрошача.

„Ако купујете тенисице или пиринач, знате шта добијате“ по цени, рекла је. „Али људи заиста не би требало само да купују цене, јер здравствено осигурање није роба.

„Планови могу бити прилично различити“ један од другог, додала је она.

Многи радници такође дугују партиципацију - паушалну накнаду - када посете лекара. „Цо-паи“ је облик поделе трошкова са здравственим осигуравачима.

Просечан пацијент плаћа 27 долара за сваку посету лекару примарне здравствене заштите и 44 долара за посету лекару специјалне неге, према КФФ.

Пацијенти могу да дугују додатно поделу трошкова као што је суосигурање, проценат здравствених трошкова који потрошач дели са осигуравачем. Ово обично почиње након што платите годишњу одбитку (концепт је детаљније објашњен у наставку).

Просечна стопа суосигурања је 19% за примарну негу и 20% за специјалне услуге, према подацима КФФ. Осигуравач би платио осталих 81%, односно 80%.

Као пример: ако специјализована услуга кошта 1,000 долара, просечан пацијент би платио 20% - или 200 долара - а осигуравач би платио остатак.

Партиципација и суосигурање могу се разликовати у зависности од услуге, са одвојеним класификацијама за посете канцеларији, хоспитализације или лекове на рецепт, према КФФ. Цене и покривеност се такође могу разликовати за мрежне и ванмрежне провајдере.

Одбици су још један уобичајени облик поделе трошкова.

Ово је годишња сума коју потрошач мора да плати из свог џепа пре него што здравствено осигурање почне да плаћа услуге.

Осамдесет осам посто радника обухваћених здравственим планом има одбитку у 2022, према КФФ-у. Просечна особа са једним покрићем има одбитак од 1,763 долара.

Одбитак се спаја са другим облицима поделе трошкова.

Ево примера заснованог на болничком трошку од 1,000 долара. Пацијент са одбитком од 500 долара плаћа првих 500 долара из свог џепа. Овај пацијент такође има 20% суосигурања, што износи 100 УСД (или 20% од преосталих 500 УСД). Ова особа би платила укупно 600 долара из свог џепа за ову посету болници.

Здравствени планови могу имати више од једног одбитка - можда један за општу медицинску негу и други за бенефиције у апотекама, на пример, рекао је Поллитз.

Породични планови такође могу проценити одбитне износе на два начина: комбиновањем укупних годишњих трошкова из џепа свих чланова породице, и/или подвргавањем сваког члана породице посебном годишњем одбитку пре него што план покрије трошкове за тог члана.

Просечна франшиза може увелико да варира у зависности од типа плана: 1,322 долара у плану организације жељеног добављача (ППО); 1,451 долара у плану организације за одржавање здравља (ХМО); 1,907 долара у плану услуге (ПОС); и 2,539 долара у здравственом плану са високим одбитком, према подацима КФФ-а о једнократној покривености. (Детаљи о типовима планова су детаљније у наставку.)

Већина људи такође има „максимум из џепа“.

Ово је ограничење укупног поделе трошкова које потрошачи плаћају током године — укључујући партиципацију, суосигурање и франшизе.

„Осигуравач не може да тражи од вас партиципацију код лекара или апотеке, нити да вам тражи више одбитка“, рекао је Поллитз. "То је то; дао си своју фунту меса.”

Више од 99% радника са једнократним покрићем је у плану са максимумом из џепа, према КФФ-у.

А распон може бити велики: 8% радника са једним покрићем има максимални износ из џепа мањи од 2,000 долара, али 26% има један од 6,000 долара или више, према подацима КФФ-а.

Максимални износ из џепа за здравствене планове купљене преко тржишта Закона о приступачној нези не може премашити 9,100 долара за појединце или 18,200 долара за породицу 2023.

Здравствени осигуравачи третирају услуге и трошкове различито на основу њихове „мреже“.

„Ин-нетворк“ се односи на лекаре и друге здравствене раднике који су део префериране мреже осигуравача. Осигуравачи потписују уговоре и преговарају о ценама са овим провајдерима у мрежи. Ово није случај за провајдере „ван мреже“.

Ево зашто је то важно: Одбици и максимални износ из џепа су много већи када потрошачи траже негу ван мреже свог осигуравача - што обично износи око дупло више од износа у мрежи, рекао је Мекланахан.

Понекад уопште не постоји ограничење годишњих трошкова за негу ван мреже.

„Здравствено осигурање је заиста везано за мрежу“, рекао је Поллитз.

„Ваша финансијска обавеза за излазак из мреже може бити заиста драматична“, додала је она. "То вас може изложити неким озбиљним медицинским рачунима."

Неке категорије планова забрањују покривеност услуга ван мреже, са ограниченим изузетком.

На пример, ХМО планови су међу најјефтинијим врстама осигурања, према у Аетну. Међу компромисима: Планови захтевају од потрошача да изаберу лекаре у мрежи и захтевају упутнице од лекара примарне здравствене заштите пре него што оду код специјалисте.

Слично, планови ЕПО-а такође захтевају услуге у мрежи за покриће осигурања, али генерално имају већи избор од ХМО-а.

ПОС планови захтевају препоруке за посету специјалисте, али дозвољавају покривеност ван мреже. ППО планови генерално носе веће премије, али имају већу флексибилност, омогућавајући посете ван мреже и посете специјалистима без препоруке.  

„Јефтинији планови имају мршавије мреже“, рекао је Мекланахан. „Ако вам се не свиђају доктори, можда нећете добити добар избор и мораћете да изађете из мреже.”

Постоји прелаз између здравствених планова са високим одбитком и других типова планова; први обично носе одбитне одбитке од више од 1,000 долара и 2,000 долара, респективно, за покриће за самце и породицу и упарени су са здравственим штедним рачуном, а порески повољнији начин за потрошаче да уштеде за будуће медицинске трошкове.

Буџет је један од најважнијих фактора, рекао је Винние Сун, суоснивач и извршни директор компаније Сун Гроуп Веалтх Партнерс у Ирвинеу, Калифорнија, и члан Саветника ЦНБЦ-а.

На пример, да ли бисте се мучили да платите медицински рачун од 1,000 долара ако вам је потребна здравствена нега? Ако је тако, здравствени план са већом месечном премијом и мањим одбитком може бити ваш најбољи избор, рекао је Сун.

Слично томе, старији Американци или они којима је потребно много здравствене заштите сваке године – или који очекују да ће имати скупу процедуру у наредној години – можда ће бити добро да изаберу план са већом месечном премијом, али нижим захтевима за поделу трошкова.

Здравим људима који углавном не искористе своју здравствену потрошњу сваке године може бити јефтиније имати план са високим одбитком са здравственим штедним рачуном, рекао је МцЦланахан.

Потрошачи који се упишу у план са високим одбитком треба да искористе своју месечну уштеђевину на премијама за финансирање ХСА, рекли су саветници.

„Разумејте прве доларе и потенцијалне последње доларе када бирате своје осигурање“, рекао је Мекланахан, мислећи на премије унапред и позадину поделе трошкова.

Сваки здравствени план има „сажетак бенефиција и покрића“, који представља кључне информације о подјели трошкова и детаље плана уједначено у цијелом здравственом осигурању, рекао је Поллитз.

„Позвала бих људе да проведу мало времена са СБЦ“, рекла је она. „Не чекајте сат времена пре рока да погледате. Улози су високи.”

Даље, ако тренутно користите лекара или мрежу провајдера који вам се допадају, уверите се да су ти провајдери покривени вашим новим планом осигурања ако намеравате да промените, рекао је МцЦланахан. Можете да консултујете мрежни именик осигуравача или да позовете свог лекара или провајдера да питате да ли прихватају ваше ново осигурање.

Исто образложење важи и за лекове на рецепт, рекао је Сун: Да ли би се цена ваших тренутних рецепата променила према новом здравственом плану?